苏州市信访局

关于堵住苏州医保"黑洞"的建议

 发布时间:2013-06-20
 

最近市民来信建议,加强医保基金的管理,堵住医保“黑洞”。来信反映,医保基金被诈骗的事件经常发生,诈骗的手法五花八门,既暴露出医保管理制度存在的弊端及医保资金管理的滞后,也导致患者对医院、对医师名的看法越来越差。为此建议:

一、做好宣传。医保管理机构印制类似“用户须知”的告知书,提醒用户需要注意的事项。

二、改变医保支付方式。目前我国医保支付方式是按服务项目付费,这实际上是在鼓励医生过度治疗、过度检查。由于在医疗市场中存在严重的信息不对称,医生掌握的专业信息在很大程度上会影响甚至决定消费者的选择。只要医院、医生觉得有利可图,只要在医保报销目录范围内,医生就会想方设法过度检查、重复检查、大处方、过度用药、诱导消费等等,还找不出瑕疵。这种落后的付费方式国际上早已淘汰,代之实行的是按疾病诊断相关组付费、按病种付费。建议在有条件的地方,改革医保支付方式,遏制医疗资源的浪费,堵住医保“黑洞”。

三、信息公开。一是医院方面应将所有诊疗费用信息公之于众。二是医保机构的信息公开,如报销医疗费用环节向患者公开医保报销费用清单,患者自己可以与各医院的信息进行比较,发现高得离谱或不合理的收费,可以向医保部门反映,也可以向有关部门举报。

四、制度保证。对过度用药、过度检查的医生及医院主要负责人,要有奖惩制度。

五、诉求渠道要通畅。医疗卫生部门接到病人或医保资金管理部门关于医疗信息公开不够、过度医疗、过度检查等举报电话,应在一定天数内答复举报人并立案查处。如不查处应说明问题,患者也可以向上一级机构举报。

苏州市人力资源和社会保障局回复:建议十分中肯,下一步将从三个方面展开工作:一、进一步加强医保政策宣传。通过各种媒体和平台,积极鼓励医保的规范行为,对各种违规行为予以打击,从维护医保基金安全的角度在全社会营造遵纪守法的良好氛围。二、不断完善医保付费方式改革。根据国家对医保付费方式改革的要求,按病种付费是调动医院积极性的有效方式,通过“节约奖励、超支分担”的原则,让医院主动参与到医保的管理工作中,但科学制定按病种付费标准也是一项较复杂的工作。下一步将在现行按病种管理的基础上借鉴县市经验,逐步稳妥的增加按病种管理数量。三、健全医保管理制度,畅通监督渠道。我市从职工医疗保险制度创设初期,就制定了《苏州市举报社会保险违规行为奖励办法》,以鼓励全社会各方面力量,对骗取医疗保险待遇、违规获取医疗保险基金的行为,进行监督举报并给予奖励。为了进-步加大对定点医疗机构、零售药店的监督,我市从 2012 12 月起在所有定点零售药店、新定点的医疗机构安装了计算机远程实时监管系统。从今年起,我市修改了医疗机构考核办法,定点医疗机构对患者进行信息公开、监督电话公示及不合理医疗行为都进行了明确,加大了稽查力度。下半年将重点研究并出台医保医师管理办法,努力把监管医保基金的责任举措,从政府医保管理机构、医保定点医疗机构,传递落实到每个医保医师。